美国的社会福利领域以较高的就业率和工资差异、较低的赋税和公共社会支出规模为主要特征，崇尚机会均等和市场运作，由此催生了发达的居家养老产业。而瑞典受社会民主主义思想的影响，更加强调平等权利，按需分配，是政府主导下的居家养老事业。同时，两国也在不断针对福利政策实践中的问题，互相借鉴有关经验并积极完善本国的政策。美国主要的举措是扩大福利服务的享受范围，通过服务的免费提供，满足国家的兜底保障。而瑞典则通过引入市场来缓解财政压力和资源浪费问题。

　　居家养老政策主体

　　两国老年残疾人居家养老服务的政策主体均显示出明显的福利多元主义的本质，即市场、国家、社会和民间组织的共同参与，但不同体制下各主体的作用不同。

　　美国的居家养老是一种“社区自治”的管理模式，即老年残疾人的居家养老主要依靠社区主导。在美国，联邦政府和州政府并不直接参与服务的供给、组织和管理，而是通过授权社区享有绝对的社区公共事务的决策权与管理权，并鼓励扶持居民自助养老，并制定相应政策、基本运作规范和负责部分财政支持。社区居民享受高度的自主权利，通过民主选举组成社区居委会负责居家养老政策的执行、管理和监督，同时社区委员会也可以聘用专业的社区管理公司负责具体社区养老服务项目的开展。在美国，拥有目前世界最大的非营利性质的老年照顾机构“居家养老院”和近5000个社区分支机构作为具体的组织者和承担者。在服务提供上，主要通过政府购买服务的形式，非营利机构和私营机构共同参与市场竞争，取得优胜的机构负责服务的供给，对于优胜的非营利组织，政府一般给予10%-80%的资金扶持，用于组织运行，而服务过程中获得的利润则需返回到服务供给资本链中。

　　作为福利国家橱窗的瑞典，居家养老服务的责任主体为市政府。通过1992年改革，瑞典逐步建立起一个统一由市政府负责的居家养老服务体系。在具体政策上，政府主要负责立法、提供财政支持和对医护及其他居家社区照顾人员提供高等教育和培训；郡议会主要负责特殊的医疗照顾和家庭照护；市政府承担居家养老政策体系的主要任务，包括征税、决定服务提供标准、费用标准，并对护理辅助人员和服务助理进行教育和培训等。具体的服务项目主要由家庭护理公司来承担，其性质可以是非营利组织或者私营机构，服务提供引入市场竞争机制，但由政府统一制定价格标准，并由政府进行严格的监管，例如：政府实施护工认证监管制度。

　　居家养老政策服务对象

　　美国在老年残疾人居家养老政策对象选取上，采取“选择主义”的方式，即在自由裁量权和分配原则的基础上确定符合标准的老年残疾人群体，在综合了年龄、身体状况、残疾类别、收入、家庭状况等因素的基础上进行对象分类。具体来说，美国大体以州为单元，各州建立了不同的居家养老计划，如俄勒冈州规定，根据经济总体情况、政府财政情况以及需求确定预算，并经过评估后确定符合资助资格的老年残疾人；宾夕法尼亚州则是对60岁以上有一定程度失能的老人提供社区居家养老服务项目。

　　社会民主主义福利体制下的瑞典对服务对象的界定采取普适性原则，强调权利平等，以需求导向为基础，实行普惠型的居家养老照顾服务。从实际情况来看，每一个瑞典居民在有居家养老需要时，均有权利申请服务和照顾。而服务能否获得主要建立在照顾管理人员对申请人需求的评估之上。老年残疾人申请后，照顾管理人员对申请人及其家庭进行访谈，根据访谈和实际情况，由专业人员进行讨论，确定是否通过审核标准，有何种需求以及需求程度，并按此评估结果和制订服务计划。为保障公民权利，若申请人对评估结果不满意，他们可以向法庭提起诉讼。同时，为了缓解高福利下的财政压力，瑞典政府近年来更有针对性地对高需求的高龄老年人提供服务。

　　居家养老政策资金来源

　　在美国，居家养老政策的资金来源多样，主要通过专项收费、个人收费、政府财政补贴、慈善捐赠等形式筹措资金。私营机构承担的服务是收取费用的，费用支付可以是直接付费，但一般情况下是由个人付款的商业保险计划项目中开支；非营利机构承担的服务，他们一般享受政府补贴（补贴额度10%-80%不等）、慈善捐赠以及广泛的志愿者服务团队的援助，照顾服务项目分为免费和收费两种形式，对于收费项目需支付相应费用才能享受服务。

　　瑞典的居家养老服务的主要资金来源于市政府的财政税收，占比达到82%-85%，国家财政税收承担10%左右的资金，同时市政府也会基于服务对象及家庭的收入水平和拟享受的服务水平、类型等来确定个人收费标准，个人收费设有最高限额。可见，两国资金来源是多样的，政府、民间力量、服务对象个人都承担了一定比例的资金供给，以发展居家养老事业，但在比例分配上，两国有较大不同，瑞典以财政税收为主，福利性明显，而美国则以个人或专项收费为主。

　　居家养老服务递送机制

　　在美国，社会服务领域充满着商业化运营和“竞争”机制。居家养老服务主要通过政府购买服务的方式，由社区委员会组织与服务供应商签订合同，负责该社区养老服务的供给。不同的养老社区，需要社区服务组织、慈善机构以及其他补充型非营利组织根据各社区类型和实际情况，提供不同类型的居家养老服务。实践表明，生活协助型社区、特殊护理社区和持续护理退休社区等能够较好地满足老年残疾人的居家养老需求。同时，政府也可以购买私营企业提供的居家养老方面的个性化服务，更好地满足老人需要。通过市场运作，能更好地提升社会政策运行效率和资源分配效率，并且通过第三方独立的非营利性监督评估机构定期评估考核，实现供应商的不断优胜劣汰，保障服务输送的合理性、公正性和优质性。

　　瑞典居家养老政策在运行过程中，为了减少单个的决定者在做决策时面临的困难，瑞典建立了服务计划小组。服务计划小组主要由地区护理员和居家服务管理员组成，有时也包含社会工作者、职业治疗师等专业人员。小组内的居家服务管理人员主要为老年人决定提供居家服务的具体形式，护理人员决定护理服务，并与医生一起决定关于老年人是不是住进养老院等事宜。同时，在瑞典服务输送环节也逐渐通过市场配置资源，由合同招标的形式和老年人自主选择社会服务商的形式确定服务供给商，在注重社会效益的基础上追求政策运行效率，以实现居家养老政策的“帕累托最优”。

　　通过上述比较，可以看出，美国是“准市场模式”的居家养老政策，它在公共部门的居家养老服务项目中引入市场竞争机制，扩大多元服务提供者的服务项目提供，扩大服务对象对服务机构的自由选择，并由非营利组织和市场承担主要责任，以提高福利提供效率；通过普遍的个人付费的方式，强化个体责任意识；通过政府购买服务，改变政府直接提供福利的方式，弱化政府责任。而瑞典则更近似于一种“纯福利”模式，瑞典的居家养老服务由市政府进行直接管理，强调公民权利，实行按需分配，保障全体公民享有服务，资金主要来源于税收，实施广泛的再分配和收入转移。但近年来，瑞典也逐渐重视市场的作用，如探索通过政府购买服务，由私营机构提供服务，同时个人可根据需求，付费购买服务等，以此来提高政策运行效率，减少政府开支。总体来讲，虽然两国政策运行有较大差异，但两国都为本国国民提供了适合本国国情的、较高水平的居家养老服务。（亓彩云）

　　原标题：【视野】美国和瑞典老年残疾人居家养老政策比较